同组

同学

 姓名 

 学号

课题名称或

实验项目名称

课题或项目来源

教学□ 科研□

竞赛□ 其他□

实验性质

（在右边对应选项上打“√”）

教学活动 □

学生第二课堂（科技活动）□

毕业论文（设计）□    

竞赛项目 □

其他：                           □   

实验结果形式

（在右边对应选项上打“√”）

视频 □

图片资料 □

实验报告论文□

其他形式 □

安全教育情况

设备借用制度及使用过程中应注意的安全事项      清楚 □  不清楚 □  签名：

所

需

设备

仪器名称

编号一

编号二

所需

其他附件

名称

规格

数量

备注

使用时间要求

（需统筹安排）

指导教师意见：                          联系电话：                    签名：

实验室意见：

        负责人签字：               年   月     日

学院意见：

领导签字：                       年   月     日

备注：